Директору МБОУ СОШ № 14

Поляковой В.А.

_________________________

_________________________

                                                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу освободить от занятий ученика (ученицу) __________ класса__________________

_____________________________________________________________________________

с  «_______» _______________________ 20__г  по «_______» _________________ 20__г _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ответственность за прохождении учебной программы беру на себя.

«________» ______________ 20__г                                                          __________________

                                                                                                                                                                             Подпись